関節リウマチとは全⾝の様々な関節に炎症を引き起こす疾患です。約100⼈に1⼈に発症するとされており、決して稀な疾患ではありません。
ただ、病気について詳しく知らない、もしくは間違った印象を持っている⼈がほとんどではないでしょうか。

このページではリウマチの治療がうまくいかず悩んでいる⼈、突然リウマチと診断され不安を抱えている⼈、家族や友⼈がリウマチで⼼配している⼈など、リウマチで困っている多くの⽅が少しでも病気を理解し、安⼼して⽣活できるように、リウマチについて解説していきます。

関節リウマチについて知っていますか？

リウマチはめずらしい病気という印象を持っている⽅はまだまだ多い印象です。確かに⽣活習慣病と⽐べたらめずらしいと⾔えるかも知れませんが、決して希少な疾患ではありません。発症年齢のピークは40代〜60代で、⼥性に多い疾患ですが、性別を問わずどの年代でも起こる可能性があります。

リウマチ発症時の年齢

現在のリウマチ治療

なぜ関節が痛くなる？

関節は関節液で満たされていて、それが漏れないようビニール袋のような役割として、関節の内側を覆っている膜があります。これを滑膜といいます。関節液は滑膜から産⽣され、⾻と⾻をつなぐ軟⾻に栄養を与える働きもあります。

通常は厚さ1mmにも満たない薄い膜ですが、リウマチを発症すると滑膜が充⾎して腫れあがり、何倍もの厚さになって、関節液が異常に分泌されます。この厚くなった滑膜と増えた関節液こそがリウマチの腫れの正体なのです。滑膜の炎症は時間がたつと軟⾻や⾻にまで及び、そうなると関節の変形につながります。つまり、滑膜に炎症がおきた段階で早めに対処することがリウマチの治療の⼤切なポイントになります。

ではなぜ突然滑膜が炎症をおこすのでしょうか？そこには免疫細胞の異常が関係しています。通常免疫細胞は細菌やウイルスなどの外敵を攻撃して排除する⾃⼰防衛機能の役割を担っています。

しかしリウマチを発症すると、免疫細胞が⾃分の滑膜細胞を外敵として認識し、サイトカインという炎症物質を産⽣して攻撃します。リウマチの薬はこの免疫細胞やサイトカインの働きを抑えることで、治療効果を発揮するのです。

リウマチの原因

リウマチの診断には落とし⽳がある？

では、具体的にリウマチの早期診断のカギを握る診断基準について解説します。リウマチの診断には2010年にアメリカリウマチ学会とヨーロッパリウマチ学会が共同で作成した基準が広く使⽤されています。

リウマチ診断の基準値

1. 症状のある関節の数
2. 症状が出現してからの期間
3. ⾎液検査での抗体検査（RF、抗CCP抗体）
4. 炎症反応（CRP、⾚沈）

上記の項目をそれぞれ評価し点数化します。この点数の合計が⼀定数を満たすとリウマチと診断されます。RF(リウマチ因⼦)は最近では健康診断でも調べることがあり、そこで陽性と⾔われ受診しましたという⽅も多いですが、関節の痛みがなければ、リウマチと診断されることはなく、治療の必要はありません。

ACR/EULAR関節リウマチ分類基準2010

腫脹又は圧痛関節数（0〜5点）
1個の中～大関節	0
2〜10個の中～大関節	1
1〜3個の小関節	2
4〜10個の小関節	3
関節以上（少なくとも1つは小関節）	5
血清学的検査（0〜3点）
RFも抗CCP抗体も陰性	0
RFか抗CCP抗体のいずれかが低値の陽性	2
RFか抗CCP抗体のいずれかが高値の陽性	3
滑膜炎の期間（0〜1点）
6週間未満	0
6週間以上	1
急性期反応（0〜1点）
CRPもESRも正常値	0
CRPかESRが異常値	1

＊スコア6点以上ならばRAと分類される

ただ、リウマチの診断は単純ではありません。実は早期のリウマチ患者様の3〜4⼈に1⼈はRFや抗CCP抗体が陰性なのです。またリウマチで最初に症状が出やすい指の関節や⼿⾸の関節は、⾝体全体にたいする⾯積が⼩さいので、炎症をおこしていても、⾎液検査で炎症反応がみられないことがあります。このような場合は、リウマチの診断基準を満たさないため、⾒逃されてしまうケースも多いです。

そんな時診断の助けになるのが、触診での所⾒や関節エコーなどによる画像評価です。⾃分では腫れていないと思っている関節も、リウマチに慣れた先⽣が丁寧に触診すると、腫れがわかることはよくあります。また、エコーではリウマチに特徴的な滑膜の腫れをリアルタイムで観察することができるため、早期診断や治療の効果を⾒るのにとっても役⽴ちます！

リウマチは治らない？

では、それなのになぜ、リウマチは完治することはないとお話しするのかというと、症状は良くなっても治療を完全に中止できることはほとんどないからです。

リウマチはChapter.2でお話しした通り、免疫の異常で起きる病気です。治療により、免疫の異常な反応を抑えることで、リウマチによる炎症を⽌めることができます。ただ、治療をやめてしまうと、多くの場合は免疫細胞が再度異常な反応を起こし、関節に炎症をきたします。

再燃した場合は、より強⼒な治療が必要になってしまう場合もありますし、炎症が続くと変形が進んでしまうこともあります。よって、リウマチはよくなったとしても、多くの場合は薬を継続し、炎症のない状態をしっかり維持することが必要になります。

リウマチの治療の⽬標〜寛解とは？

関節リウマチの評価ってどうやるの？

リウマチの治療⽬標である「寛解」について解説しました。ただ、⾃分のリウマチの病状がどのような状態なのか？寛解に達成しているのか？と⾔われると、ほとんどの患者様は詳しくわからないのではないかと思います。寛解の3要素と同様に、病状の評価も「臨床的評価」、「構造的評価」、「機能的評価」の3項⽬に分けて⾏うのが⼀般的です。ではそれぞれの項⽬について解説します。

臨床的評価

リウマチの治療で最も⼤切なことは関節に起きている炎症を取り除くことであり、臨床的評価は関節の炎症の程度を判断するために実施します。評価の指標はいくつかありますが、ここでは代表的な指標であるDAS28について解説します。

DAS28は①リウマチで症状がおきやすい代表的な28関節のうち圧痛・腫脹を認める関節の数、②⾎液検査での炎症の数値、③患者様や医師からみた病勢を数値化したもの＝VASの3項⽬から成る計算式です。①は主に触診で評価しますが、評価が難しい場合はエコーを⽤いて判断することもあります。

DAS28の数値による疾患活動性の評価

構造的評価

リウマチでは炎症が続くと⾻にびらんといわれる変化が起きます。びらんとは⾻が削れてしまっている状態です。また、さらに進⾏すると⾻破壊が起き、関節が固まってきてしまうことがあります。このような変化は定期的なレントゲンやエコーで評価することができます。

構造的な変化は⻑期間かけて少しづつ進⾏することが多く、症状がある関節については年1回程度の定期的な画像評価を実施することが重要です。

Steinbrockerのstage分類

X線画像の関節や周囲の組織所見から、関節破壊の程度をstageⅠからⅣまで4段階に分類し、病期の進行度を評価する指標

Stage I：初期	軟骨や骨の破壊がない X線上､ 骨破壊像なし X線上､ 骨粗鬆症があってもよい
Stage II：中等期	軟骨の破壊が始まる X線上､ 骨粗鬆症があり､場合によりわずかな軟骨下骨の破壊を伴う 関節の変形はないが､場合により関節可動域の制限がある 関節周辺の筋萎縮 結節や腱鞘炎などの関節外軟部組織病変を認めることがある
Stage III：重症期	骨の破壊により変形がおこる X線上、骨粗鬆症に加え、軟骨や骨の破壊がある 亜脱臼、尺骨偏位、過伸展などの関節変形があり、線維性または骨性の強直はない 広範な筋萎縮 結節や腱鞘炎などの関節外軟部組織病変を認めることがある
SStage IV：末期	強直やムチランス変形がみられる 線維性または骨性の強直 Stage IIIの基準を満たす

機能的評価

寛解の達成には診察所⾒や検査所⾒が正常化するだけでなく、患者様が⽇常⽣活を不⾃由なく送れることが重要であり、それを確認するための評価項⽬が機能的評価です。

どのように⽇常を過ごしているのか、病気のせいでどのような制限があるのか診察だけではわからないことも多いです。⽣活への影響といった主観的な問題を客観的に評価するための指標としてHAQがあります。HAQは⽇常⽣活動作が項⽬化されたアンケートであり、⾝体機能の総合的な評価を⾏うことができます。

m-HAQ(modified health assessment questionnaire)

身体機能を評価するための指標。点数の総和をカテゴリー数で割ってスコアを算出する。0.5以下で機能的寛解と評価される。

これらの評価を適切なタイミングで継続して⾏うことで現状の把握だけでなく、治療による変化を理解することができます。⻑期の治療を続けていく上で、患者様⾃⾝が検査の意味を知り、治療による効果を実感できることはとても⼤切だと感じています。

詳細は最後のChapterで説明しますが、当院では複雑な評価項⽬を⼀⽬で把握できるようにまとめた独⾃の評価シートを作成し、患者様とともに治療を進めていけるよう取り組んでいます。

⽬標を達成するためにはどうしたらいい？

リウマチの⽬標である寛解について、理解を深めることができたでしょうか。次は、この寛解を達成するためにどのようにしたらいいのか考えてみましょう。リウマチには医師に向けた治療指針として、T2T（treat to target）という国際的な指標があります。T2Tには「⽬標達成にむけた治療」を⾏うにあたっての、4つの原則と10個の指針が⽰されています。リウマチの治療ではこのT2Tの内容を実践し、病気にアプローチしていくことが重要とされています。

Treat to Target（T2T）の4つの基本的な考え方

Treat to Target（T2T）における10項目のリコメンデーション

1. 関節リウマチ治療の目標は、まず臨床的寛解を達成することである
2. 臨床的寛解とは、疾患活動性による臨床症状・徴候が消失した状態と定義する
3. 寛解を明確な治療目標とすべきであるが、現時点では、進行した患者や長期罹患患者は、低疾患活動性が当面の目標となりうる
4. 治療目標が達成されるまで、薬物治療は少なくとも3カ月ごとに見直すべきである
5. 疾患活動性の評価は、中～高疾患活動性の患者では毎月、低疾患活動性または寛解が維持されている患者では3～6カ月ごとに、定期的に実施し記録しなければならない
6. 日常診療における治療方針の決定には、関節所見を含む総合的疾患活動性指標を用いて評価する必要がある
7. 治療方針の決定には、総合的疾患活動性の評価に加えて関節破壊などの構造的変化及び身体機能障害もあわせて考慮すべきである
8. 設定した治療目標は、疾病の全経過を通じて維持すべきである
9. 疾患活動性指標の選択や治療目標値の設定には、合併症、患者要因、薬剤関連リスクなどを考慮する
10. 患者は、リウマチ医の指導のもとに、「目標達成に向けた治療（T2T）」について適切に説明を受けるべきである

T2Tでは「リウマチに対する適切な評価を定期的に⾏い、その評価をもとにその都度最適な治療を検討すること」が⼤切なポイントとして⽰されています。リウマチは⻑期の治療が必要になる病気ですが、ただ漫然と同じ治療を続けていればいいわけではありません。細やかな評価を⾏い、治療を⾒直すというサイクルを繰り返すことで、寛解を達成し、維持していくことが重要です。

リウマチの治療にはどんな薬が使われるの？

リウマチに使われる薬には消炎鎮痛薬と抗リウマチ薬があります。抗リウマチ薬はさらに免疫調整薬と免疫抑制薬に分類されます。近年では⽣物学的製剤やJAK阻害薬という、より効果の⾼い薬も登場しています。この中で最も中⼼的役割を果たすとされているのがメトトレキサートという薬です。1999年にリウマチにたいして承認され、リウマチ治療の⾶躍的な進歩に⼤きく貢献しました。承認されてからだいぶ時間が経ちましたが、今でもリウマチの〝アンカードラッグ″と呼ばれています。

アンカーとは碇の意味です。停泊した船が碇を中⼼に活動するように、メトトレキサートを中⼼に治療が組み⽴てられるということです。ただし、潜在的な感染症や併存疾患によってメトトメキサートが使⽤できない患者様もいて、そういった場合には他の免疫抑制剤が使⽤されます。免疫調整薬は感染症などの合併があっても⽐較的安全に使⽤できる薬として広く使⽤されています。しかしその反⾯、効果としてはやはり免疫抑制薬には劣るので、病状によって使い分けられます。また免疫抑制薬と⼀緒に使うことでお互いの働きを⾼める作⽤もあるので、寛解まであと⼀歩という時に追加されることも多いです。

⽣物学的製剤はリウマチの炎症を引き起こす特定のサイトカインにターゲットを絞って作⽤する薬です。2003年にレミケードという点滴薬が初めて登場し、その後⾃⼰注射が可能な薬剤などが多数発売されました。また、2013年には⽣物学的製剤と同等の効果が期待できるJAK阻害薬という内服薬も登場しました。これらの薬はとても⾼価ですが、その分有効性も⾼いため、病状によっては最初から選択されることもあります。

リウマチ治療の歴史

毎⽇の⽣活で気を付けるべきことはある？

痛みがある⽇は無理せず、⼗分な休息を取りましょう

腫れている関節を無理に動かすと症状が悪化する原因になります。調⼦の悪い⽇は少しお休みして、まわりの⼈に頼ってもいいかもしれません。

痛みがない⽇は適度な運動で関節を動かしましょう

よく痛くなるのが怖いから関節を動かさないという患者様が居ますが、関節は動かさなければ固まって動かなくなってしまいます。リウマチ体操というリウマチ患者様⽤の体操もありますので、調⼦のいい⽇は取り⼊れてみてくださいね！

感染症予防を⼼がけましょう

免疫抑制薬を使⽤している場合は感染症に注意が必要です。⼈混みではマスクを着⽤し、帰宅後や⾷事の前の⼿洗いうがいを忘れずに⾏いましょう。また、各種ワクチンも推奨しています。

⾝体を冷やさないように注意しましょう

寒い時期は痛みが悪化する患者様が多いです。室内は適温に保ち、冬の外出時にはマフラーや⼿袋、カイロなどを使⽤しましょう。

喫煙は控え、飲酒はほどほどに

喫煙は数少ないリウマチを悪化させることが明確にわかっている⽣活習慣ですので、副流煙を含めて注意が必要です。飲酒は全くダメということはありませんが、⾎流が良くなって痛みが悪化したり、メトトレキサートによる肝機能障害が起こりやすくなったりするリスクがありますので、適度な量を⼼がけましょう。

当院での取り組みについて

当院では通院してくださる患者様が、病気を気にせず⾃由に⽣活してもらえるように様々な取り組みを⾏っています。

リウマチ評価シートで病気の理解を深める

リウマチは評価に基づいた治療を続けていくことが重要です。当院ではリウマチで通院されている患者様に、それぞれ個別のリウマチ評価シートを作成し、診療に役⽴てています。リウマチの状態や検査の結果をわかりやすくまとめることで、健康診断の結果をみるようなイメージで、ご⾃⾝のリウマチの状態を知っていただくことができます。

そうすることで、治療の効果をすることや、現在の問題点を把握することができます。今後の治療を⼀緒に考えていきながら、適切な治療を安⼼して続けていけるよう取り組んでいます。

関節エコーによる早期発⾒やこまめな病勢評価

当院はリウマチ専⾨医2名で診療を⾏っています。それぞれ、リウマチ学会認定ソノグラファーの資格を持っています。リウマチは早期発⾒・早期治療が⼤事であり、診断後もこまめな評価が必要な病気ですが、当院ではいつでもすぐにエコーによる詳細な検査が可能です。

その他の内科疾患も⼀緒に治療できる

当院ではリウマチ膠原病診療だけではなく、内科疾患全般の治療を⾏っています。⽣活習慣病や⾻粗しょう症などの管理をしっかり⾏っていくことは、リウマチの治療を⾏う上でかかせない⼤事なポイントです。

また、抗リウマチ薬を使⽤している患者様は、感染症にも注意する必要があります。⾵邪をひいてしまったときにどうしたらいいのか、普段の薬は続けていいのかなど、悩まれた経験がある⽅が多いのではないのでしょうか。当院では発熱外来を⾏っており、困った時に普段から診察を受けている医師に、いつでも相談することができる環境づくりに努めています。